一、指南更新总结

2024年第3版（相对2024年第2版）

• 讨论部分更新以反映算法变化

2024年第2版（相对2024年第1版）

• 特定癌症疼痛综合征管理策略：骨痛无肿瘤急症时，地诺单抗脚注添加FDA批准的生物类似药可替代

2024年第1版（相对2023年第2版）

• 疼痛定义：添加脚注说明“癌症疼痛”和“癌症相关疼痛”可互换
• 一般原则：建议早期转诊姑息治疗和心理社会服务，指出健康不平等影响疼痛体验和照护
• 评估：新增“评估阿片类药物滥用/转移风险因素”
• 管理/干预：制定治疗计划需考虑药物可用性和成本，明确“用短效镇痛药治疗突破性疼痛”
• 肿瘤急症：新增“血栓栓塞急症”
• 中/重度疼痛：调整吗啡剂量，建议体弱/老年患者用“半片低剂量滴定”；每日需多次短效阿片时，考虑加用长效阿片
• 持续护理：明确处方医生并告知患者联系方式
• 非言语患者评估：要求“记录替代评估方法和理由”
• 心理社会支持：新增CAGE-AID筛查工具及参考文献
• 对乙酰氨基酚：强调“免疫治疗时谨慎使用，避免掩盖发热风险”
• NSAIDs：明确“所有全身给药NSAIDs均与肾毒性相关”，调整胃肠道毒性治疗措施
• 辅助镇痛药：要求“与患者讨论起效预期”
• 阿片类药物：基线和治疗中需考虑尿液药物检测（UDT），新增丁丙诺啡用于OUD患者癌痛管理的内容
• 不良反应管理：调整便秘、恶心、瘙痒、谵妄的治疗建议

二、癌症疼痛管理原则

1. 疼痛定义

• IASP定义：与实际/潜在组织损伤相关的不愉快感觉和情感体验
• 慢性癌症相关疼痛：由原发癌、转移灶或癌症治疗引起的慢性疼痛

2. 一般原则

• 优先优化疾病特异性治疗（如放疗、化疗）控制肿瘤相关疼痛
• 生存与症状控制、疼痛管理并重，提升生活质量
• 镇痛治疗需结合多症状管理，关注药物相互作用和滥用风险
• 多学科团队协作，早期转诊姑息治疗、心理社会服务
• 提供心理社会支持和教育材料，鼓励患者参与治疗目标设定
• 考虑生物心理社会因素（如文化、健康不平等）对疼痛的影响

3. 评估

• 筛查：每次接触患者时筛查疼痛，量化并记录疼痛强度和性质；必要时从照顾者获取信息
• 综合评估：新出现/加重疼痛、持续疼痛时进行，内容包括：
  • 疼痛位置、强度、性质、加重/缓解因素
  • 阿片类药物滥用/转移风险、物质使用障碍史
  • 心理社会因素（如文化信仰、精神需求）
• 非言语患者评估：结合观察、照顾者意见和治疗反应，使用推荐工具（如PAINAD），记录替代评估方法和理由

4. 管理/干预

• 治疗目标：“5A’s”（镇痛、活动、不良反应、异常行为、情绪）
• 药物选择：考虑药物可用性、成本及患者耐受性；预防止痛药物副作用（尤其是便秘）
• 给药策略：
  • 持续癌痛：用定期/长效阿片；突破性疼痛：用短效阿片（如吗啡、羟考酮）
  • 急性/严重疼痛/疼痛危机：考虑住院，优先静脉/皮下给药
• 癌症幸存者疼痛：参考《NCCN癌症生存者指南》

5. 重新评估

• 定期重新评估疼痛控制效果、治疗依从性和不良反应；鼓励患者按需报告疼痛

三、通用筛查、评估和管理

1. 阿片类药物初治患者

• 轻度疼痛：优先用非阿片类药物（NSAIDs、对乙酰氨基酚）
• 中度疼痛：非阿片类药物联合短效阿片（如吗啡515mg口服，每34小时按需）
• 重度疼痛：直接用短效阿片，快速滴定剂量

2. 阿片类药物耐受患者

• 定义：每日接受≥60mg吗啡、30mg羟考酮或等效剂量阿片≥1周
• 调整药物需考虑：疼痛控制情况、不良反应、肝肾功能、药物相互作用

3. 疼痛危机管理

• 初始剂量：阿片初治者用吗啡2~5mg IV/IM，耐受者用前24小时总剂量的10%~20%
• 滴定：每15~30分钟评估，未缓解则增加25%~50%剂量；控制后转换为口服/长效阿片

4. 持续护理（疼痛控制稳定后）

• 转换给药途径（如静脉→口服/透皮），简化方案提升依从性
• 定期随访（门诊/居家），监测疼痛控制、不良反应和药物滥用迹象
• 提供书面疼痛计划，明确药物剂量、用法、随访时间及紧急联系方式
• 确保护理连续性，解决系统障碍（如药物可及性、费用）
• 必要时转诊疼痛/姑息治疗专家

四、疼痛强度评估

1. 常用工具

• 数字评分量表（NRS）、视觉模拟量表（VAS）、面部表情量表（FPS-R）
• 询问“当前、过去24小时最差/最轻/平均疼痛”，综合评估时增加“静息痛、活动痛”

2. 非言语患者评估

• 观察行为（如躁动、面部扭曲、异常姿势），结合照顾者反馈和治疗反应
• 推荐工具：PAINAD（晚期痴呆患者）、COMFORT（儿童/危重症患者）

3. 文化和语言评估

• 提供翻译服务和文化适配的教育材料，避免语言/文化障碍影响评估准确性

五、综合疼痛评估

1. 疼痛体验

• 核心内容：位置、强度、性质、持续时间、加重/缓解因素、对日常活动的干扰
• 治疗史：既往镇痛药物使用情况（剂量、疗效、不良反应）
• 风险评估：阿片类药物滥用/转移风险、物质使用障碍史

2. 病因和病理生理

• 区分伤害感受性疼痛（躯体痛：酸痛/刺痛；内脏痛：绞痛/胀痛）和神经病理性疼痛（灼烧/电击感）
• 明确疼痛与肿瘤（如骨转移）、治疗（如化疗性神经病变）或非癌症因素（如关节炎）的关系

3. 心理社会支持

• 筛查工具：CAGE-AID（物质使用障碍）、 distress thermometer（心理痛苦）
• 支持措施：提供情感支持、应对技能培训（如正念减压）、家庭教育

六、干预措施

1. 非阿片类镇痛药

（1）对乙酰氨基酚

• 剂量：成人≤3g/日（慢性使用或老年人≤2g/日）
• 注意事项：避免与含对乙酰氨基酚的复方制剂联用；免疫治疗时谨慎使用（可能掩盖发热）

（2）NSAIDs

• 选择：优先用选择性COX-2抑制剂（如塞来昔布）减少胃肠道毒性
• 注意事项：
  • 禁忌症：活动性消化性溃疡、严重肾功能不全、心力衰竭
  • 监测：基线及定期检查肾功能、电解质
  • 局部用药（如双氯芬酸凝胶）可用于局部疼痛（如骨转移）

2. 神经病理性疼痛辅助镇痛药

（1）一线药物

• 抗惊厥药：加巴喷丁（起始300mg/晚，逐渐滴定至900~3600mg/日）、普瑞巴林（起始75mg bid，滴定至300mg/日）
• 抗抑郁药：度洛西汀（60mg/日）、文拉法辛（75150mg/日）、阿米替林（1050mg/晚，注意镇静/抗胆碱能副作用）

（2）二线药物

• 局部用药：5%利多卡因贴剂（神经病理性疼痛局部治疗）
• 皮质类固醇：地塞米松（4~8mg/日，短期用于神经压迫/炎症性疼痛）

3. 阿片类药物

（1）一般原则

• 适用情况：中重度疼痛，或非阿片类药物无效的中度疼痛
• 起始剂量：阿片初治者用短效阿片（如吗啡5~15mg口服q4h）；耐受者直接用长效阿片（如奥施康定10mg bid）
• 剂量滴定：根据疼痛缓解情况调整，每次增加25%~50%剂量，直至达到满意镇痛

（2）常用阿片类药物

（3）维持治疗

• 长效阿片：用于持续癌痛（如吗啡缓释片30mg q12h），联合短效阿片处理突破性疼痛（剂量为长效剂量的10%~20%）
• 美沙酮：适用于难治性疼痛或阿片耐受者，需注意其长半衰期（15~120小时），起始剂量需咨询专家

（4）剂量调整

• 增量：疼痛控制不佳时，长效阿片每周增加25%~50%剂量，短效阿片按需滴定
• 减量：疼痛缓解或出现不可耐受不良反应时，每周减少10%~25%剂量，避免戒断症状

（5）风险评估与缓解策略（REMS）

• UDT：亚急性/慢性癌痛患者基线和治疗中（至少每年1次）需进行UDT，异常结果需咨询专家
• 处方监测：定期审查州处方药品监测计划（PDMP），避免药物滥用
• 纳洛酮：为高风险患者（如呼吸抑制史）处方纳洛酮，教育家属急救使用方法

2. 非药物干预

（1）物理干预

• 辅助设备：手杖/轮椅（改善活动能力）、压力袜（缓解水肿痛）
• 物理治疗：按摩、热/冷敷、经皮电神经刺激（TENS）、针灸

（2）认知-行为干预

• 认知重构、正念减压、渐进性肌肉放松，帮助患者调整对疼痛的认知和应对方式

（3）精神干预

• 针对存在性痛苦（如死亡焦虑），提供精神关怀、祈祷或宗教仪式支持

（4）营养干预

• 营养咨询：维持健康体重，避免营养不良加重疼痛；评估膳食补充剂（如鱼油）的潜在作用

七、不良反应管理

1. 便秘（最常见）

• 预防：每日使用刺激性泻药（如番泻叶）+ 渗透性泻药（如聚乙二醇）
• 治疗：调整泻药剂量；无效时用外周阿片受体拮抗剂（如甲基纳曲酮）；考虑阿片轮换

2. 恶心呕吐

• 预防：有恶心史者预防性使用止吐药（如甲氧氯普胺）
• 治疗：区分阿片诱导性恶心（用氟哌啶醇）和肿瘤性恶心（用5-HT3拮抗剂）

3. 瘙痒

• 轻度：抗组胺药（如苯海拉明）
• 重度：更换阿片类药物（如从吗啡换为芬太尼），或用纳洛酮小剂量静脉输注

4. 镇静

• 轻度：减少阿片剂量，或用咖啡因/哌甲酯（中枢兴奋剂）
• 重度：暂停阿片，评估呼吸功能，必要时用纳洛酮逆转

5. 呼吸抑制（罕见但致命）

• 早期征象：呼吸频率<10次/分、意识模糊
• 急救：立即停用阿片，给予纳洛酮（0.4mg IV，必要时重复），监测疼痛复发

八、特定癌症疼痛综合征管理

1. 骨痛

• 无肿瘤急症：NSAIDs+骨修饰剂（地诺单抗/唑来膦酸），局部放疗（8Gy/1次）
• 有肿瘤急症（如病理性骨折风险）：手术固定+姑息放疗

2. 神经病理性疼痛

• 化疗性神经病变：加巴喷丁+度洛西汀，避免冷刺激
• 脊髓压迫：急诊放疗+皮质类固醇（地塞米松10mg IV负荷）

3. 口腔黏膜炎疼痛

• 预防：冷疗法（化疗期间含冰块）、良好口腔卫生
• 治疗：加巴喷丁+局部麻醉剂（如利多卡因漱口水）

4. 临终难治性疼痛

• 考虑姑息性镇静（如咪达唑仑静脉输注），需经伦理委员会批准，家属知情同意

九、专科会诊

1. 疼痛/姑息治疗专科

• 指征：难治性疼痛、复杂阿片滴定、介入治疗需求（如神经阻滞）

2. 精神/心理专科

• 指征：严重心理痛苦、物质使用障碍、自杀意念

3. 康复/物理治疗专科

• 指征：疼痛导致活动能力下降、需要辅助设备或功能训练

十、癌症幸存者疼痛

• 慢性疼痛（如化疗性神经病变、术后疼痛）需参考《NCCN癌症生存者指南》
• 管理重点：非药物干预（如物理治疗）、低剂量阿片或辅助镇痛药，避免长期大剂量阿片使用

十一、药物遗传学原则

• CYP2D6基因：影响可待因、曲马多的代谢，超快代谢者可能出现毒性，慢代谢者疗效差
• CYP3A4基因：影响芬太尼、美沙酮的代谢，与CYP3A4抑制剂（如酮康唑）联用时需减量
• 检测建议：出现不可解释的疗效不佳或毒性时，考虑药物遗传学检测

十二、缩写

• IASP：国际疼痛研究协会
• UDT：尿液药物检测
• PDMP：处方药品监测计划
• REMS：风险评估与缓解策略
• NSAIDs：非甾体抗炎药
• OUD：阿片类药物使用障碍

注：本指南整合了NCCN 2024年第3版及相关补充内容，所有推荐均基于循证医学证据，具体实施需结合患者个体情况和临床经验。